Enfermedades cardíacas después del COVID: lo que dicen los datos

En diciembre de 2020, una semana antes de que el cardiólogo Stuart Katz recibiera su primera vacuna COVID-19, tuvo fiebre. Pasó las dos semanas siguientes con tos, dolores corporales y escalofríos. Después de meses de ayudar a otros a capear la pandemia, Katz, que trabaja en la Universidad de Nueva York, estaba teniendo su propia experiencia de primera mano con COVID-19.

El día de Navidad, la enfermedad aguda de Katz finalmente remitió. Pero muchos síntomas persistían, incluidos algunos relacionados con el órgano en torno al cual ha construido su carrera: el corazón. Subir dos tramos de escaleras le dejaba sin aliento y su corazón latía a 120 pulsaciones por minuto. A lo largo de los meses siguientes, empezó a sentirse mejor y ahora ha vuelto a su rutina normal de caminar y montar en bicicleta. Pero los informes sobre los efectos de COVID-19 en el sistema cardiovascular le han hecho preocuparse por su salud a largo plazo. «Me digo a mí mismo: ‘¿Se ha acabado de verdad?» cuenta Katz.

En un estudio realizado este año, los investigadores utilizaron los registros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de EE.UU. para calcular la frecuencia con la que la COVID-19 provoca problemas cardiovasculares. Descubrieron que las personas que habían padecido la enfermedad presentaban un riesgo sustancialmente mayor de padecer 20 afecciones cardiovasculares -incluidos problemas potencialmente catastróficos como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares- en el año siguiente a la infección por el coronavirus SARS-CoV-2. Los investigadores afirman que estas complicaciones pueden darse incluso en personas que parecen haberse recuperado completamente de una infección leve.

El riesgo de enfermedades cardíacas se dispara tras el COVID, incluso con un caso leve. Algunos estudios de menor envergadura han reflejado estos resultados, pero otros encuentran tasas más bajas de complicaciones. Dado que millones o incluso miles de millones de personas se han infectado con el SARS-CoV-2, los médicos se preguntan si a la pandemia le seguirá una réplica cardiovascular. Mientras tanto, los investigadores intentan comprender quiénes tienen más riesgo de sufrir estos problemas relacionados con el corazón, cuánto tiempo persiste el riesgo y qué causa estos síntomas.

Es un agujero en un área importante de la salud pública, dice Katz. «No sabemos si esto cambia la trayectoria del riesgo de sufrir un ataque al corazón o un ictus u otros eventos cardíacos a lo largo de la vida, simplemente no lo sabemos».

Nature examina las preguntas que se hacen los científicos y las respuestas que han descubierto hasta ahora.

¿Cuántas personas están en riesgo?

Los médicos han informado de problemas cardiovasculares relacionados con el COVID-19 a lo largo de la pandemia, pero la preocupación por esta cuestión aumentó tras conocerse los resultados del estudio de la VA a principios de este año.

El análisis realizado por Ziyad Al-Aly, epidemiólogo de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, y sus colegas es uno de los esfuerzos más amplios para caracterizar lo que ocurre con el corazón y el sistema circulatorio después de la fase aguda de COVID-19. Los investigadores compararon a más de 150.000 veteranos que se habían recuperado de la COVID-19 aguda con sus compañeros no infectados, así como con un grupo de control previo a la pademia.

Las personas que habían sido ingresadas en cuidados intensivos con infecciones agudas tenían un riesgo drásticamente mayor de sufrir problemas cardiovasculares durante el año siguiente (véase «Preocupaciones cardíacas»). Para algunas afecciones, como la inflamación del corazón y los coágulos de sangre en los pulmones, el riesgo se disparó al menos 20 veces en comparación con el de los compañeros no infectados. Pero incluso las personas que no habían sido hospitalizadas tenían un mayor riesgo de padecer muchas afecciones, que iban desde un aumento del 8% en la tasa de ataques cardíacos hasta un aumento del 247% en la tasa de inflamación del corazón.

Preocupaciones cardíacas: gráfico que muestra el aumento del riesgo de desarrollar diversas afecciones cardiovasculares tras una COVID-19 Fuente: Ref. 1

Para Al-Aly, el estudio se suma al creciente conjunto de pruebas de que un ataque de COVID-19 puede alterar permanentemente la salud de algunas personas. Este tipo de cambios se engloban en la categoría de secuelas post-agudas de la COVID-19, que abarca los problemas que surgen tras una infección inicial. Este trastorno incluye -y se solapa con- la condición persistente conocida como COVID largo o Long COVID, un término que tiene muchas definiciones.

Los estudios indican que el coronavirus está asociado a una amplia gama de problemas duraderos, como la diabetes, el daño pulmonar persistente e incluso el daño cerebral. Al igual que estas afecciones, Al-Aly afirma que los problemas cardiovasculares que se producen tras una infección por SARS-CoV-2 pueden disminuir la calidad de vida de una persona a largo plazo. Existen tratamientos para estos problemas, «pero no son condiciones curables», añade.

A pesar de su gran tamaño, el estudio de la VA tiene sus advertencias, dicen los investigadores. El estudio es observacional, lo que significa que reutiliza datos recogidos con otros fines, un método que puede introducir sesgos. Por ejemplo, el estudio sólo tiene en cuenta a los veteranos, lo que significa que los datos están sesgados hacia los hombres blancos. «En realidad no tenemos ningún estudio como éste que se dirija a una población más diversa y joven», afirma Eric Topol, genómico de Scripps Research en La Jolla (California). Piensa que se necesitan más investigaciones antes de que los científicos puedan cuantificar realmente la frecuencia con la que aparecen los problemas cardiovasculares.

Daniel Tancredi, estadístico médico de la Universidad de California en Davis, señala otra posible fuente de sesgo. Uno de los grupos de control del estudio de la VA tuvo que pasar más de un año sin contraer el SARS-CoV-2 para ser incluido en el estudio. Podría haber diferencias fisiológicas que hicieran al grupo de control menos propenso a contraer la enfermedad, lo que también podría afectar a su susceptibilidad a los problemas cardiovasculares. Aun así, Tancredi cree que el estudio estaba bien diseñado y que es probable que cualquier sesgo sea mínimo. «No diría que estas cifras son exactamente correctas, pero sin duda están en el rango», afirma.

Espera que futuros estudios prospectivos afinen las estimaciones de Al-Aly.

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Otros estudios apuntan en la misma dirección. Los datos del sistema sanitario de Inglaterra, por ejemplo, muestran que las personas que habían sido hospitalizadas con COVID-19 tenían unas tres veces más probabilidades que las no infectadas de sufrir problemas cardiovasculares importantes en los ocho meses siguientes a su hospitalización. Un segundo estudio descubrió que, en los cuatro meses posteriores a la infección, las personas que habían tenido COVID-19 tenían un riesgo aproximadamente 2,5 veces mayor de sufrir insuficiencia cardíaca congestiva en comparación con las que no habían sido infectadas.

La modeladora de salud Sarah Wulf Hanson, del Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington, en Seattle, utilizó los datos de Al-Aly para estimar el número de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares a los que se ha asociado COVID-19. Su trabajo no publicado sugiere que, en 2020, las complicaciones tras la COVID-19 causaron 12.000 accidentes cerebrovasculares y 44.000 infartos de miocardio adicionales en los Estados Unidos, cifras que aumentaron a 18.000 accidentes cerebrovasculares y 66.000 infartos de miocardio en 2021. Esto significa que COVID-19 podría haber aumentado las tasas de infarto de miocardio en aproximadamente un 8% y de ictus en un 2%. «Es aleccionador», afirma Wulf Hanson.

Los efectos indirectos de la pandemia de COVID-19, como la pérdida de citas médicas, el estrés y el carácter sedentario del aislamiento en casa, probablemente contribuyeron a la carga cardiovascular de muchas personas, sugieren los científicos.

Sin embargo, estas cifras no coinciden con lo que algunos investigadores han observado en la clínica. En un pequeño estudio de 52 personas, Gerry McCann, especialista en imágenes cardíacas de la Universidad de Leicester (Reino Unido), y sus colegas descubrieron que las personas que se habían recuperado tras ser hospitalizadas con COVID-19 no presentaban una mayor tasa de enfermedades cardíacas que un grupo de personas que tenían afecciones subyacentes similares pero que no estaban infectadas. El ensayo era de una magnitud menor que el de Al-Aly, pero McCann y sus colegas están trabajando en un estudio más amplio con unos 1.200 participantes. Los resultados aún no se han publicado, pero McCann afirma que «cuantos más datos adquirimos, menos nos impresiona el grado de, digamos, lesión miocárdica», o problemas del corazón.

A pesar de tener una imagen incompleta de los efectos cardiovasculares de COVID-19, los médicos recomiendan precaución. Un panel de expertos convocado por el Colegio Americano de Cardiología aconseja a los médicos que hagan pruebas de problemas cardiovasculares a las personas que han tenido COVID-19 si tienen factores de riesgo como ser mayores o estar inmunodeprimidos.

¿Cómo están reuniendo los investigadores más información?

Las respuestas a muchas preguntas sobre las repercusiones a largo plazo de la COVID-19 podrían provenir de un gran estudio denominado proyecto Researching COVID to Enhance Recovery (Investigación de la COVID para mejorar la recuperación), o RECOVER, cuyo objetivo es realizar un seguimiento de 60.000 personas durante un máximo de 4 años en más de 200 centros de Estados Unidos.

El estudio incluirá participantes con COVID de larga duración, personas que estuvieron infectadas y se han recuperado, y otras que nunca estuvieron infectadas. «Se está inscribiendo a lo largo de toda la vida», dice Katz, que es el investigador principal del ensayo. Él y sus colegas tienen previsto estudiar a niños, adultos, embarazadas y los bebés que nazcan durante el ensayo.

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La mayoría de los participantes en RECOVER rellenarán cuestionarios sobre su salud y se someterán a pruebas no invasivas. Los investigadores pretenden recopilar información adicional sobre un 20% de los participantes, por ejemplo, introduciendo temporalmente pequeños tubos en el corazón de los adultos para obtener mediciones localizadas de indicadores como la presión arterial y los niveles de oxígeno. Al cabo de varios años, los científicos esperan haber completado un catálogo de los síntomas del síndrome de fatiga crónica, haber comprendido quién los desarrolla y haber empezado a entender por qué se producen.

En el Reino Unido, McCann dirige el grupo de trabajo cardiovascular de un proyecto similar denominado estudio COVID-19 de post-hospitalización, o PHOSP-COVID. Este estudio multicéntrico se centra en las personas que fueron hospitalizadas con COVID-19, y tiene como objetivo descubrir la prevalencia de los síntomas duraderos, quiénes corren más riesgo y cómo el virus causa problemas de salud persistentes. Hasta ahora, el grupo ha descubierto que sólo una cuarta parte de las personas que fueron hospitalizadas se sienten totalmente recuperadas un año después de la infección. Y el equipo ha identificado marcadores inmunitarios que se asocian a los peores casos de COVID prolongada.

¿Cómo perjudica el virus al corazón?

El efecto de COVID-19 en el corazón podría estar relacionado con la proteína clave que el virus utiliza para entrar en las células. Se une a una proteína llamada ACE2, que se encuentra en la superficie de docenas de tipos de células humanas. Esto, dice Al-Aly, le da «acceso y permiso para entrar en casi cualquier célula del cuerpo».

Cuando el virus entra en las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos, dice Topol, es probablemente dónde comienzan muchos problemas cardiovasculares. Los coágulos de sangre se forman de forma natural para curar los daños causados mientras el cuerpo elimina la infección. Estos coágulos pueden obstruir los vasos sanguíneos, provocando daños tan leves como un dolor de piernas o tan graves como un ataque al corazón. Un estudio basado en más de 500.000 casos de COVID-19 descubrió que las personas infectadas tenían un riesgo 167% mayor de desarrollar un coágulo sanguíneo en las dos semanas posteriores a la infección que las personas que habían tenido gripe. Robert Harrington, cardiólogo de la Universidad de Stanford (California), afirma que, incluso después de la infección inicial, pueden acumularse placas en los lugares en los que la respuesta inmunitaria ha dañado el revestimiento de los vasos sanguíneos, provocando su estrechamiento. Esto puede provocar problemas, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, incluso meses después de que la herida inicial se haya curado. «Esas complicaciones tempranas pueden traducirse definitivamente en complicaciones posteriores», afirma Harrington.

El SARS-CoV-2 también podría dejar sus huellas en el sistema inmunitario.

Cuando Akiko Iwasaki, inmunóloga de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y sus colegas caracterizaron los anticuerpos de las personas hospitalizadas durante la fase aguda del COVID-19, encontraron una plétora de anticuerpos contra el tejido humano.

Iwasaki sospecha que cuando el SARS-CoV-2 acelera el sistema inmunitario de una persona, podría activar inadvertidamente células inmunitarias que atacan al organismo, células que permanecen tranquilas cuando el sistema inmunitario no está en plena actividad. Estas células inmunitarias podrían dañar muchos órganos, incluido el corazón.

El daño a los vasos sanguíneos puede agravar los ataques al sistema inmunitario. «Se puede pensar que este daño se acumula con el tiempo», dice Iwasaki. Cuando el sistema cardiovascular ha sido agredido en suficientes frentes, es cuando las personas pueden experimentar consecuencias graves, como un derrame cerebral o un ataque al corazón.

¿Qué pasa con las reinfecciones y las nuevas variantes?

Las vacunas, las reinfecciones y la variante Omicron del SRAS-CoV-2 plantean nuevos interrogantes sobre los efectos cardiovasculares del virus. Un artículo publicado en mayo por Al-Aly y sus colegas sugiere que la vacunación reduce, pero no elimina, el riesgo de desarrollar estos problemas a largo plazo.

Hanson también busca generar un modelo que permita saber si las infecciones recurrentes agravan el riesgo y si la variante Omicron, relativamente leve pero extendida, afectará al sistema cardiovascular de forma tan drástica como otras variantes. «Estamos deseando obtener datos de seguimiento de los casos de Omicron», afirma.